6 Schritte · Pflegeprobleme · Pflegeziele · SMART · ATL / ABEDL · Dokumentation · Pflegediagnosen
Definition & Ziele des Pflegeprozesses
Was ist der Pflegeprozess?
Wozu dient der Pflegeprozess?
- Aktuelle Probleme und Bedürfnisse erkennen
- Potenzielle Probleme verhindern
- Ressourcen des Patienten erkennen und nutzen
- Individuellen Pflegeplan entwickeln
- Qualität der Pflege formulieren und messen
- Lebensqualität erhalten und verbessern
- Transparenz der Pflegepraxis herstellen
- Pflegepraxis nachweisbar machen (Rechtssicherheit)
- Interdisziplinäre Zusammenarbeit ermöglichen
- Qualitätssicherung gewährleisten
Der Pflegeprozess ist rechtlich verankert — die Pflegedokumentation ist Bestandteil des Pflegevertrages und kann als Beweismittel dienen. Eine lückenhafte Dokumentation kann als Pflegefehler gewertet werden. Der Pflegeprozess gilt als Qualitätsmerkmal professioneller Pflege und unterscheidet sie von der Laienpflege.
Die 6 Schritte des Pflegeprozesses
Regelkreis der Pflege
Der Pflegeprozess ist ein Regelkreis — nach der Evaluation beginnt er neu. Er ist nicht starr, sondern dynamisch: Bei Veränderungen des Zustands kann jederzeit zu einem früheren Schritt zurückgekehrt werden. Das ursprüngliche 4-Schritte-Modell (nach Yura/Walsh, 1967) wurde zum 6-Schritte-Modell erweitert. In manchen Einrichtungen wird noch das ältere 5-Schritte-Modell verwendet (Schritte 1+2 zusammengefasst).
Datenerhebung — Arten von Daten
Wie werden Daten gesammelt?
Nach Quelle
| Datenart | Beschreibung | Beispiel |
|---|---|---|
| Direkte Daten | Vom Patienten selbst — verbal und nonverbal | Patient berichtet von Schmerzen · Mimik zeigt Unbehagen |
| Indirekte Daten | Von Dritten (Angehörige, Arzt, Pflegedokumentation) | Arztbrief · Bericht der Angehörigen · Vordokumentation |
Nach Messbarkeit
| Datenart | Beschreibung | Beispiel |
|---|---|---|
| Objektive Daten | Messbar, beobachtbar, überprüfbar | Blutdruck 140/90 · Gewicht 72 kg · Temperatur 38,4°C |
| Subjektive Daten | Vom Patienten empfunden und geäußert · nicht messbar | „Ich habe Schmerzen» · „Mir ist schwindelig» · „Ich fühle mich schwach» |
Methoden der Datenerhebung
👁️ Beobachtung
- Sehen, Hören, Riechen, Fühlen
- Vitalzeichen messen
- Hautbeurteilung
- Mimik + Körpersprache
💬 Befragung (Anamnese)
- Offene und geschlossene Fragen
- Sozialanamnese
- Pflegeanamnese
- Aktives Zuhören
📂 Aktenstudium
- Arztbriefe, Befunde
- Bisherige Pflegedokumentation
- Medikamentenpläne
- Assessmentinstrumente
Assessmentinstrumente helfen bei der strukturierten Datenerhebung: Barthel-Index (Selbstständigkeit), Braden-Skala (Dekubitusrisiko), Sturzrisikoeinschätzung, NRS/VAS (Schmerz), Mini-Mental-Status-Test (Kognition), Norton-Skala (Dekubitus). Sie machen Pflege vergleichbar und nachvollziehbar.
Pflegeprobleme & Pflegediagnosen
Arten von Pflegeproblemen
🔴 Aktuelles Pflegeproblem
Besteht jetzt und erfordert sofortiges Handeln
Beispiel: Patient hat Druckstellen an der Ferse
🟡 Potenzielles Pflegeproblem
Existiert noch nicht, wird aber wahrscheinlich auftreten
Beispiel: Gefahr eines Dekubitus bei bettlägerigem Patient
🔵 Verdecktes Pflegeproblem
Noch nicht erkannt — besonders auf Mimik und Körpersprache achten!
Beispiel: Patient hat Schmerzen, teilt sie aber nicht mit
🟢 Generelles Pflegeproblem
Gilt für viele Pflegebedürftige mit gleichem Krankheitsbild
Beispiel: Alle Schlaganfallpatienten haben Sturzrisiko
🟣 Individuelles Pflegeproblem
Spezifisch für diesen Patienten — aktuell, potenziell oder verdeckt
Beispiel: Frau X hat Angst vor dem Katheter
PES-Format — Pflegeprobleme professionell formulieren
P
Problem
Das Pflegeproblem selbst
E
Einflussfaktoren
Ursachen/begünstigende Faktoren
S
Symptome
Kennzeichen / Merkmale
Beispiel: „Beeinträchtigte Hauthintegrität in Verbindung mit Immobilität und Feuchtigkeitseinwirkung, erkennbar an Rötung und Druckstelle am Steißbein»
NANDA-Pflegediagnosen (North American Nursing Diagnosis Association) = standardisiertes Klassifikationssystem für Pflegediagnosen · ermöglicht internationale Vergleichbarkeit. Ressourcen (was der Patient noch kann!) sind genauso wichtig wie Probleme — ressourcenorientierte Pflege stärkt Selbstbestimmung und Genesung.
Pflegeziele richtig formulieren
Was ist ein Pflegeziel?
Arten von Pflegezielen
| Typ | Beschreibung |
|---|---|
| Nahziel | Kurzfristig erreichbar (Stunden / wenige Tage) |
| Teilziel | Zwischenschritt auf dem Weg zum Fernziel |
| Fernziel | Langfristiges Endziel (Wochen / Monate) |
Bezugsbereiche
Positive vs. negative Formulierung
❌ Negativ (falsch!)
„Frau X soll keinen Dekubitus entwickeln.»
✅ Positiv (richtig!)
„Frau X hat bis zum 01.03. eine intakte, trockene Haut ohne Druckstellen.»
→ Positive Formulierung beschreibt den gewünschten Zustand, nicht das Vermeiden!
Weitere Grundsätze für Pflegeziele
- Immer gemeinsam mit dem Patienten festlegen (Partizipation)
- Dem Patienten angemessen und realistisch erreichbar
- Bei längeren Prozessen in Nah-, Teil- und Fernziele aufteilen
- Ziele regelmäßig überprüfen und anpassen (Evaluation)
- Beziehen sich auf den Patienten, nicht auf Pflegehandlungen!
Ein häufiger Fehler: Pflegeziele beschreiben, was die Pflegeperson tut, statt was der Patient erreicht. Falsch: „Pflegekraft lagert Patienten alle 2 Stunden um» → Das ist eine Maßnahme! Richtig: „Herr M. hat bis 15.03. keine neu entstandenen Druckstellen an Rücken und Gesäß.» — das ist ein Ziel!
Die SMART-Regel
Pflegeziele SMART formulieren
SMART-Beispiele
| Pflegeproblem | SMART-Ziel |
|---|---|
| Mangelernährung | „Frau Z. trinkt bis zum 01.03. täglich mindestens 1300 ml.» S: konkret für Frau Z. · M: 1300 ml messbar · A: sie hat eingewilligt · R: erreichbar · T: bis 01.03. |
| Eingeschränkte Mobilität | „Herr M. geht bis Freitag mit Gehstütze 10 Meter auf dem Flur.» |
| Religionsausübung | „Frau Z. besucht jeden Sonntag den Gottesdienst im Andachtsraum der Einrichtung.» |
| Schmerz | „Herr K. gibt bis morgen Früh einen NRS-Wert ≤ 3 an.» |
In manchen Quellen steht A für Achievable (erreichbar) statt Akzeptiert — beide Bedeutungen sind gültig. In der Pflegeausbildung wird meist die Version mit Akzeptiert verwendet, da die Einwilligung des Patienten rechtlich und ethisch entscheidend ist (Selbstbestimmungsrecht!).
ATL & ABEDL — Pflegemodelle
Aktivitäten des täglichen Lebens
ABEDL (Aktivitäten, Beziehungen und existentielle Erfahrungen des Lebens) = Erweitertes Modell nach Monika Krohwinkel (1993) · 13 Bereiche
Die 12 ATL (Roper)
Die 13 ABEDL (Krohwinkel)
Beide Modelle dienen als Struktur für die Pflegeanamnese — alle Bereiche werden systematisch erfragt. ABEDL wird in Deutschland häufiger verwendet, da es umfassender ist. Der Bereich „existentielle Erfahrungen» umfasst Themen wie Sterben, Sinnfindung und Spiritualität — oft schwierig, aber für viele Patienten zentral. Ressourcenorientierung: Bei jedem ATL/ABEDL fragen: Was kann der Patient noch selbst?
Pflegedokumentation
Warum, Was und Wie dokumentieren?
Inhalte der Pflegedokumentation
- Pflegeanamnese (Ersterhebung)
- Pflegediagnosen / Pflegeprobleme
- Pflegeplanung (Ziele + Maßnahmen)
- Pflegebericht / Verlaufsdokumentation
- Vitalzeichen + Assessments
- Medikamentengabe (Nachweis)
- Besondere Vorkommnisse
- Evaluation der Pflegeziele
Rechtliche Grundlagen
- Pflegedokumentation als Rechtsdokument
- Aufbewahrungspflicht: min. 10 Jahre
- Bei Lücken: Vermutung der Nichtdurchführung
- Datenschutz (DSGVO): nur befugtes Personal
- Elektronische Patientenakte (ePA) ab 2025
- Fälschung = strafbar (§ 267 StGB)
Gütekriterien guter Dokumentation
- „Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht gemacht» — Rechtsgrundsatz im Pflegehaftungsrecht
- SIS (Strukturiertes Informationssystem) = modernes Dokumentationsprinzip nach dem Pflegestärkungsgesetz · reduziert Bürokratie · ersetzt umfangreiche ATL-Listen in der stationären Langzeitpflege
- Pflegebericht vs. Pflegeplan: Der Pflegeplan ist die Planung (vorausschauend) — der Pflegebericht ist die aktuelle Verlaufsdokumentation (rückblickend)