Vitalzeichen
Puls · Blutdruck · Atmung · Temperatur · SpO₂ · Bewusstsein · Schmerz — Messen · Werte · Bedeutung
Überblick — Was sind Vitalzeichen?
Definition & Bedeutung
In einigen Einrichtungen gehören auch Bewusstseinslage und Schmerz (als „5. Vitalzeichen») zu den Routineparametern. Die Dokumentation von Vitalzeichen ist eine Rechtspflicht — ungenaue oder fehlende Dokumentation kann haftungsrechtliche Konsequenzen haben. Alle Werte müssen im Kontext des Patienten bewertet werden: Ein Puls von 55 ist beim Sportler normal, beim bettlägerigen alten Menschen ein Warnsignal!
Puls (Herzfrequenz)
Definition, Messung & Beurteilung
4 Beurteilungskriterien
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Frequenz | Schläge pro Minute |
| Rhythmus | Regelmäßig / unregelmäßig (arrhythmisch) |
| Qualität | Kräftig, schwach, fadenförmig, voll |
| Spannung | Hart (gespannt) / weich (leicht abdrückbar) |
Messung
- Mit Zeige- und Mittelfinger tasten (NICHT Daumen — eigener Puls!)
- 30 Sek. × 2 oder 60 Sek. zählen
- Bei Unregelmäßigkeiten immer 60 Sekunden!
- Ruhige Umgebung, Patient entspannt
Normalwerte nach Altersgruppe
| Altersgruppe | Norm (Schläge/min) |
|---|---|
| Neugeborene | 120–140 |
| Säuglinge | 110–130 |
| Kleinkinder | 100–120 |
| Schulkinder | 80–100 |
| Jugendliche | 70–90 |
| Erwachsene | 60–80 |
| Ältere Menschen | 60–90 |
| Sportler | 40–60 (physiologisch!) |
Abweichungen & Ursachen
| Begriff | Definition | Physiologische Ursachen | Pathologische Ursachen |
|---|---|---|---|
| Bradykardie | < 60 Schläge/min | Schlaf, Entspannung, Sportler | AV-Block, Unterkühlung, Hypothyreose, erhöhter Hirndruck, Digitalisintoxikation |
| Tachykardie | > 100 Schläge/min | Anstrengung, Aufregung, Fieber, Schmerzen | Herzrhythmusstörungen, Blutverlust, Schock, Sepsis, Hyperthyreose, Flüssigkeitsmangel |
| Arrhythmie | Unregelmäßiger Puls | — | Vorhofflimmern (häufig!), Extrasystolen, Herzerkrankungen |
Messorte
- Vorhofflimmern = häufigste Herzrhythmusstörung, absolut arrhythmischer Puls — Schlaganfallrisiko 5× erhöht! Immer dokumentieren und Arzt informieren.
- Pulsdefizit = Unterschied zwischen Herzfrequenz (auskultiert) und fühlendem Puls → bei Vorhofflimmern möglich
- Fadenförmiger Puls = kaum tastbar, sehr schwach → Warnsignal für Schock oder starken Blutverlust → sofort Arzt!
Blutdruck
Definition, Messung & Werte
Systole = Herzkontraktion (Auswurfphase) → oberer Wert (max. Druck)
Diastole = Herzentspannung (Füllungsphase) → unterer Wert (min. Druck)
Normalwerte nach Altersgruppe
| Altersgruppe | Normwert (mmHg) |
|---|---|
| Neugeborene | 60–80 / 40–50 |
| Säuglinge | 80–90 / 50–60 |
| Kleinkinder | 90–110 / 55–70 |
| Schulkinder | 100–120 / 60–75 |
| Jugendliche | 105–130 / 65–80 |
| Erwachsene | ≤ 120 / ≤ 80 |
| Ältere (akzeptiert) | bis 140 / bis 90 |
Abweichungen
🔺 Hypertonie (Bluthochdruck)
Definition: > 140/90 mmHg
Ursachen: Diabetes, Übergewicht, Rauchen, Alkohol, Stress, genetisch
Symptome: oft symptomlos! Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen, Nasenbluten, Sehstörungen
Folgen: Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenversagen
🔻 Hypotonie (Blutdruckabfall)
Definition: < 100/60 mmHg
Ursachen: Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz, Medikamente
Symptome: Schwindel, Synkope (Ohnmacht), Schwäche, Blässe, Sehstörungen
Orthostatische Hypotonie: Blutdruckabfall beim Aufstehen
Durchführung der Blutdruckmessung (nach Riva-Rocci)
1. Vorbereitung
- 5 Min. Ruhe vor Messung
- Nicht reden, Beine nicht überkreuzen
- Gerader Rücken, Füße flach
- Harnblase entleert
2. Manschette anlegen
- 2–3 cm oberhalb der Ellenbeuge
- Aufblasbarer Teil innen (A. brachialis)
- Manschettengröße beachten!
- Arm auf Herzhöhe
3. Messen
- Aufpumpen bis Puls weg + 30 mmHg
- Luft langsam ablassen (2–3 mmHg/Sek.)
- 1. Korotkoff-Ton = Systole
- Ton weg = Diastole
4. Fehlerquellen
- Manschette zu locker → zu hoher Wert
- Manschette zu eng → zu hoher Wert
- Arm unter Herzhöhe → zu hoher Wert
- Weißkitteleffekt (+10–20 mmHg)
Hypertensive Krise — Notfall!
Hypertensive Krise: BD > 180/110 mmHg · mit Organschäden (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Verwirrtheit, Brustschmerzen) → Notfall! Sofort Arzt!
Hypertensiver Notfall: BD > 220/120 mmHg mit akuten Organschäden → Intensivstation!
- Riva-Rocci (RR) = benannt nach Scipione Riva-Rocci, Erfinder der Blutdruckmanschette (1896). Daher kürzt man den Blutdruck in der Pflege mit „RR» ab.
- Korotkoff-Töne = Geräusche beim auskultatorischen Messen. 1. Ton (systolisch) → Töne werden leiser → kein Ton mehr (diastolisch)
- 24h-Blutdruckmessung (ABDM) = ambulante Langzeitmessung zur Diagnose einer „Praxishypertonie» (Weißkitteleffekt)
Atemfrequenz & Atembeurteilung
Beurteilung der Atmung
5 Beurteilungskriterien
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Frequenz | Atemzüge pro Minute |
| Rhythmus | Regelmäßig / unregelmäßig |
| Tiefe | Flach, normal, tief |
| Geräusche | Giemen, Rasseln, Stridor, Brodeln |
| Atemtyp | Brust- / Bauchatmung |
Normalwerte Atemfrequenz
| Altersgruppe | AF/min |
|---|---|
| Neugeborene | 40–50 |
| Kleinkinder | 25–35 |
| Schulkinder | 18–25 |
| Jugendliche | 15–20 |
| Erwachsene | 12–18 |
Pathologische Atemformen
| Begriff | Bedeutung / Ursachen |
|---|---|
| Tachypnoe | >18/min · Fieber, Schmerzen, Herzinsuffizienz, Pneumonie |
| Bradypnoe | <12/min · Schlaf, Opiate, SHT, Koma |
| Dyspnoe | Atemnot · subjektive Luftnot |
| Apnoe | Atemstillstand! Sofortmaßnahmen! |
| Cheyne-Stokes | Crescendo-Decrescendo + Pausen · bei Herzinsuffizienz, Hirndruck |
| Kussmaul | Tief, regelmäßig, laut · bei Ketoazidose (Diabetes) |
| Biot | Unregelmäßig mit Pausen · bei Hirndruck |
| Orthopnoe | Atemnot nur im Liegen, besser im Sitzen · Herzinsuffizienz |
Atemgeräusche: Giemen/Pfeifen = Bronchialobstruktion (Asthma) · Rasseln = Flüssigkeit in Atemwegen (Pneumonie, Herzinsuffizienz) · Stridor = Einengung der oberen Atemwege (Krupp, Fremdkörper) · Brodeln = Sekretansammlung in der Trachea
Körpertemperatur
Messung & Fieberstadien
Messorte & Genauigkeit
| Messort | Normwert | Genauigkeit |
|---|---|---|
| Rektal (After) | 36,5–37,4 °C | Goldstandard ⭐⭐⭐ |
| Oral (Mund) | 36,2–37,2 °C | gut ⭐⭐ |
| Axillär (Achsel) | 36,0–37,0 °C | ungenau ⭐ |
| Tympanisch (Ohr) | 36,3–37,3 °C | schnell, praktisch ⭐⭐ |
| Stirn (infrarot) | 36,0–37,2 °C | Orientierung ⭐ |
Fieberstadien
| Bezeichnung | Temperatur |
|---|---|
| Normothermie | 36,0–37,4 °C |
| Subfebrile Temp. | 37,5–38,0 °C |
| Leichtes Fieber | 38,1–38,5 °C |
| Mäßiges Fieber | 38,6–39,0 °C |
| Hohes Fieber | 39,1–40,0 °C |
| Hyperpyrexie | > 40,0 °C ⚠️ |
| Hypothermie | < 36,0 °C |
Fieberverlaufsformen
Pflegerische Maßnahmen bei Fieber
✅ Empfohlen
- Viel Trinken (Ausgleich Flüssigkeitsverlust)
- Kühle Wadenwickel (bei >39°C)
- Leichte, luftige Kleidung/Bettzeug
- Bettruhe
- Antipyretika nach Anordnung (Paracetamol, Ibuprofen)
- Vitalzeichen-Kontrolle ↑
❌ Nicht empfohlen
- Eiskalte Bäder (Schockgefahr)
- Wadenwickel bei Schüttelfrost
- Decken aufhäufen in Fieberphase
- Antipyretika ohne Anordnung
Fieber ist eine Schutzreaktion! Erhöhte Temperatur hemmt Erregerwachstum und aktiviert Immunzellen. Fieber senken erst ab >39,5°C oder bei Krampfneigung. Bei Kindern unter 3 Jahren und bei Immunsupprimierten: niedrigere Interventionsschwelle! Hypothermie (<35°C) = ebenfalls Notfall → Wärmemaßnahmen, Arzt informieren.
Sauerstoffsättigung (SpO₂)
Pulsoxymetrie
Normalwerte & Bedeutung
| SpO₂-Wert | Bewertung |
|---|---|
| 95–100 % | Normal ✓ |
| 90–94 % | Grenzwertig — beobachten! |
| 85–89 % | Hypoxie — Arzt informieren! |
| < 85 % | Schwere Hypoxie — Notfall! |
Sauerstoffgabe bei SpO₂ < 92%
- Nasensonde: 1–4 l O₂/min (low flow)
- Einfachmaske: 5–10 l/min
- Venti-Maske: präzise FiO₂-Steuerung
- Reservoirmaske: bis 15 l/min
Messung & Fehlerquellen
Durchführung:
- Clip meist an Zeigefinger (oder Ohrläppchen)
- Nagellack entfernen (verfälscht Messung!)
- Mindestens 30 Sekunden stabiler Wert
- Gleichzeitig Herzfrequenz ablesen
⚠️ Fehlerquellen:
- Nagellack · kalte / schlechte durchblutete Finger
- Bewegungsartefakte
- CO-Vergiftung (falsch hoher Wert!)
- Anämie (normaler Wert trotz Hypoxie)
Wichtig: SpO₂ misst die Sättigung des Hämoglobins, nicht den Sauerstoffpartialdruck. Bei CO-Vergiftung zeigt das Pulsoximeter einen falsch normalen Wert (CO bindet an Hämoglobin wie O₂)! Bei COPD-Patienten: Ziel-SpO₂ 88–92% (kein zu hoher O₂ → hypoxischer Atemantrieb kann wegfallen = Hyperkapniegefahr).
Bewusstseinslage
Beurteilung des Bewusstseins
Bewusstseinsstörungen (quantitativ)
| Begriff | Beschreibung |
|---|---|
| Wach / orientiert | Voll ansprechbar, orientiert zu Zeit, Ort, Person, Situation |
| Somnolenz | Schläfrig, aber weckbar · langsame Reaktionen |
| Sopor | Tiefe Bewusstseinsminderung, nur auf starke Reize Reaktion |
| Koma | Nicht erweckbar · kein Kontakt möglich |
Orientierung (4 Dimensionen)
Glasgow Coma Scale (GCS)
| Bereich | Reaktion | Punkte |
|---|---|---|
| Augenöffnen | Spontan | 4 |
| Auf Ansprache | 3 | |
| Auf Schmerz | 2 | |
| Keine Reaktion | 1 | |
| Verbale Reaktion | Orientiert | 5 |
| Verwirrt | 4 | |
| Worte | 3 | |
| Laute | 2 | |
| Keine | 1 | |
| Motorische Reaktion | Befolgt Aufforderungen | 6 |
| Gezielte Abwehr | 5 | |
| Ungezielte Abwehr | 4 | |
| Beugesynergie | 3 | |
| Strecksynergie | 2 | |
| Keine | 1 |
Max. 15 Punkte (wach) · Min. 3 Punkte (tiefes Koma) · < 8 = schweres Koma = Atemwegssicherung!
Die GCS (Glasgow Coma Scale, 1974) ist der internationale Standard zur Bewusstseinsbeurteilung. AVPU-Schema (schnellere Alternative): A = Alert · V = Voice (reagiert auf Ansprache) · P = Pain (reagiert auf Schmerz) · U = Unresponsive. Qualitative Bewusstseinsstörungen (Desorientiertheit, Halluzinationen, Delir) sind von quantitativen zu unterscheiden.
Schmerz — Das 5. Vitalzeichen
Schmerzeinschätzung & Skalen
Schmerzskalen
NRS — Numerische Rating-Skala
kein 10
max.
VAS — Visuelle Analogskala
Linie 0–10 cm, Patient markiert · für kooperative Patienten
VRS — Verbale Rating-Skala
kein · leicht · mäßig · stark · unerträglich
Smiley-/Faces-Skala
Für Kinder und kognitiv eingeschränkte Patienten
BESD / BISAD
Fremdbeobachtung für Demenzkranke (Mimik, Körperhaltung)
Schmerzerfassung — PQRST-Schema
| Buchstabe | Frage |
|---|---|
| P — Provokation | Was löst den Schmerz aus? Was lindert ihn? |
| Q — Qualität | Wie fühlt er sich an? (stechend, brennend, dumpf, drückend) |
| R — Region/Radiation | Wo ist der Schmerz? Strahlt er aus? |
| S — Severity (Stärke) | NRS 0–10: wie stark? |
| T — Timing | Wann? Wie lange? Dauerhaft oder anfallsartig? |
WHO-Stufenschema Schmerztherapie
- Stufe 1: Nicht-Opioide (Paracetamol, Ibuprofen)
- Stufe 2: Schwache Opioide (Tramadol, Codein)
- Stufe 3: Starke Opioide (Morphin, Fentanyl)
Schmerz wird subjektiv erlebt — es gibt keine objektive Messung! Pflegende dürfen Schmerzangaben nie anzweifeln. Chronischer Schmerz (>3 Monate) verändert das Nervensystem (Sensibilisierung) und erfordert multimodales Therapiekonzept. Schmerztagebuch hilft bei chronischen Schmerzen. Unbehandelter Schmerz → Stressreaktion → Immobilität → Thrombose-, Pneumonie-, Dekubitusrisiko ↑!